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L'acido tranexamico: Quando è sufficiente (i dati) abbastanza? Acide tranexamique. quand assez (de données), C'est assez? L'acido tranexamico (TXA) è un analogo sintetico della lisina, che esercita il suo effetto legandosi con i siti lisina vincolante sulla molecola del plasminogeno. È reversibile e competitivo riduce l'affinità di legame del plasminogeno con fibrina, diminuisce l'attivazione del plasminogeno a plasmina, e riduce la degradazione locale della fibrina plasmina. Dal momento che il suo sviluppo nei primi anni 1960, TXA ha dimostrato di essere un farmaco molto efficace nel ridurre la perdita di sangue perioperatoria e, pertanto, la necessità di trasfusione. 1. 2 ha dove questo stato più evidente che in chirurgia ortopedica, in particolare in pazienti sottoposti a procedure di sostituzione articolare. Fino a poco tempo, le preoccupazioni per il potenziale teorico di TXA per aumentare eventi postoperatori venosi trombotici (TEV) sono purtroppo in ritardo o addirittura impedito il suo uso più ampio tra i pazienti di artroprotesi. eventi trombotici venosi rimangono una preoccupazione nei pazienti artroplastica che sono particolarmente vulnerabili a complicanze trombotiche dopo l'intervento. Iniziale in vitro TUDI s hanno dimostrato che una concentrazione di 100 mg · L -1 è stato richiesto per produrre una riduzione 98-100% in attività fibrinolitica. 1 La successiva esperienza clinica ha dimostrato che una riduzione dell'80% in attività fibrinolitica è stata sufficiente per le esigenze cliniche, e questo è stato prodotto con una concentrazione TXA di 10 mg · l -1. 1 La dose ottimale e la via di somministrazione da impiegare nei pazienti artroplastica rimangono poco chiari. In una recente meta-analisi, 46 studi controllati randomizzati che coinvolgono 2.925 pazienti sottoposti a una procedura ortopedica sono stati identificati e inclusi nell'analisi. 3 In 21 studi, TXA è stato dato in dosi & lt; 15 mg · kg -1. e in 18 studi, TXA è stato dato in dosi & gt; 15 mg · kg -1. Un singolo bolo dato prima dell'intervento è stato utilizzato in 20 studi, e boli ripetuti sono stati dati in 26 studi. Quando tutte le dosi e gli orari sono stati riuniti, TXA è stato associato ad una riduzione media della perdita di sangue totale di -408 ml (95% intervallo di confidenza [IC], -506 a -311), portando ad un dimezzamento della probabilità di trasfusioni di sangue allogenico (rischio relativo, 0.51; 95% CI, 0,46-0,56). L'analisi dei sottogruppi ha mostrato che la riduzione di trasfusioni erano simili in entrambi i regimi di dosaggio singole e multiple TXA. Inoltre, questi autori non hanno osservato alcun aumento statisticamente significativi eventi tromboembolici. Ci sono stati simili tassi di trombosi venosa profonda (TVP) nei TXA e gruppo di controllo [30 su 1.376 (2,18%) pazienti e 26 su 1.313 (1,98%) pazienti, rispettivamente; rischio relativo, 1,11; intervallo di confidenza al 95%, 0,69-1,79]. Nonostante la pletora di singoli studi e meta-analisi, l'uso di routine di TXA in questo a rischio popolazione di pazienti è stato limitato da ciò che alcuni medici considerano l'insufficienza di dati. Ciò è dovuto principalmente alla piccola dimensione del campione della maggior parte degli studi, richiedendo così meta-analisi per caratterizzare la sicurezza e danno della terapia. Uno studio retrospettivo di coorte di grandi dimensioni recente tratte da dati sanitari amministrativi possa aver messo alcune di queste preoccupazioni per riposare. 4 In questo studio di 872,416 pazienti che hanno avuto anca o di ginocchio, modello di regressione logistica multivariata multilivello è stato utilizzato per valutare l'associazione tra uso endovenoso di TXA e prognosi del paziente. L'acido tranexamico è stato dato a 20.051 pazienti, e risultati alla fine del periodo di studio di sette anni ha mostrato che la percentuale di pazienti trattati TXA aumentato da quasi 0% al 11,2%. L'utilizzo di TXA è stato associato a dimezzare la probabilità di allogenico o autologo trasfusione di sangue (odds ratio, 0.50; 95% CI, 0,45-0,55). Ancora più importante, i risultati dello studio hanno mostrato che questo beneficio trattamento non è risultato associato a un aumento del rischio di tromboembolismo venoso (odds ratio, 0.86; 95% CI, 0,59-1,25). La dimensione grande studio ha permesso per una valutazione di problemi di sicurezza per quanto riguarda l'uso di TXA, in particolare l'incidenza di eventi trombotici rari come la trombosi venosa profonda o embolia polmonare. I pazienti che hanno ricevuto TXA effettivamente avuto una minore incidenza di TEV rispetto ai pazienti che non hanno avuto il farmaco (0,6% vs 0,8%, rispettivamente). Inoltre, la popolazione in studio ha rappresentato la pratica "del mondo reale" a differenza della maggior parte dei dati studi randomizzati e controllati in cui i partecipanti sono spesso altamente selezionati. In questo numero del Journal. Baker et al. 5 presentare i loro dati dopo l'attuazione di un protocollo universale regia amministrazione TXA nei pazienti sottoposti a chirurgia ammissibili artroplastica. Essi hanno inoltre valutato l'impatto della somministrazione TXA sulla trasfusione di globuli rossi (RBC), emoglobina postoperatoria, durata del ricovero ospedaliero, e gli eventi avversi. Hanno confrontato 422 pazienti prima della implementazione del protocollo (uso di TXA 45,6%), con i primi 422 pazienti dopo l'implementazione del protocollo (uso di TXA 95,3%). I risultati hanno mostrato una riduzione complessiva RBC trasfusione dal 8,8% al 5,2%, che rappresenta una variazione del 3,6% (95% CI, 0,1-7,0). Questa riduzione è stata più drammatica nei pazienti con anemia preoperatoria (emoglobina & lt; 120 D · L -1) dove i tassi di trasfusione sono state ridotte dal 28,6% al 18,6%. In questo studio, 20 mg · kg -1 dose di TXA è stato utilizzato nel tentativo di fornire un equilibrio tra la riduzione perdite ematiche perioperatorie e RBC trasfusione limitando l'incidenza di eventuali eventi avversi. Anche in questo caso, un altro "mondo reale" "tutti i nuovi arrivati" approccio è stato utilizzato dove c'erano solo poche controindicazioni assolute all'uso di TXA (ad esempio, i pazienti con una storia recente di infarto miocardico, ictus, trombosi venosa profonda, embolia polmonare, disturbi convulsivi , insufficienza renale, il posizionamento di uno stent di metallo nudo, entro sei mesi o di un farmaco-eluting stent entro 12 mesi, la storia di ipercoagulabilità o l'impossibilità di ricevere la profilassi TVP standard). Nonostante queste controindicazioni relative, 14 pazienti (di cui nove pazienti con fibrillazione atriale nota, due pazienti con una storia a distanza di ictus, un paziente con una storia a distanza di embolia polmonare, e due pazienti con una storia di malattia coronarica tra cui un paziente che ha avuto ha ricevuto uno stent 15 mesi prima dell'intervento chirurgico) hanno ricevuto intraoperatorio TXA senza esiti avversi. Una limitazione minore dello studio potrebbe essere che nessun algoritmo trasfusioni convenzionale è stato usato in entrambi i gruppi di pazienti. Tuttavia, ancora una volta questo studio rappresenta meglio una situazione di "mondo reale". Ovviamente, lo studio è anche un po 'limitato dalla natura retrospettiva della raccolta dei dati; tuttavia, sembrerebbe che gli autori sono andati a lunghezze significative per garantire che i dati completi e accurati. Un breve periodo di tempo studio ha anche contribuito a ridurre gli effetti confondenti di cambiamenti nella gestione del paziente. Una scoperta sorprendente in questo studio era l'incidenza di danno renale acuto (AKI) come definito dalla classificazione FUCILE. 6 Il danno renale acuto è stato osservato in otto dei 422 pazienti prima implementazione del protocollo TXA e in 16 dei 422 pazienti a seguito del protocollo. Questa differenza non ha raggiunto la significatività statistica (P = 0,147); Inoltre, sembrerebbe che sia l'uso di TXA o RBC trasfusione è stato associato con il rischio di sviluppare AKI dopo l'intervento. La creatinina sierica ritornato ai valori basali in tutti i pazienti entro una media di due giorni. L'importanza di queste osservazioni deve ancora essere valutato. Così abbiamo abbiamo raggiunto il punto di saturazione ancora? Nel solo 2015, oltre 39 articoli sul tema di acido tranexamico e artroplastica sono già stati registrati in PubMed, e quasi un centinaio di articoli apparsi nel 2014. Nel dizionario Merriam-Webster, abbastanza è definito come "si verificano in tale quantità, qualità, o entità tale da soddisfare pienamente richieste, bisogni, o le aspettative ", e dei dati viene definita come" fatti o le informazioni utilizzate di solito per calcolare, analizzare o pianificare qualcosa ". Se poniamo queste due definizioni insieme, non è vero suggerire che forse abbiamo la risposta? Certamente, c'è una sovrabbondanza di prove che TXA riduce la perdita di sangue in pazienti artroplastica. Sarebbe ora sembra che abbiamo i dati per sostenere la posizione che TXA non aumentare (o diminuire) il rischio di TEV associato a questo tipo di chirurgia. Inoltre, i rischi associati con una trasfusione di sangue sono ben documentati. Non dovremmo usare questi fatti e fare ciò che è meglio, vale a dire pesare i rischi e benefici per ogni singolo caso e decidere se l'uso di TXA è garantito per questo paziente? L'introduzione di protocolli come attuato da Baker et al. andrà un senso lungo per garantire che questo farmaco attualmente sottoutilizzata sarà dato al paziente giusto, nella giusta dose, e al momento giusto. L'acide tranéxamique (TXA) est un analogo de Synthèse de la lisina, delle Nazioni Unite acide Amine ici agit en SE liant aux siti de fixation de la lisina sur les molécules de plasminogène. Il diminue de façon réversible et competitiva l'affinité de liaison du plasminogène pour la fibrina, diminue l'attivazione du plasminogène en plasmine, et diminue la dégradation locale de la fibrina par la plasmine. Depuis figlio développement au début des années 1960, su un Montre que le TXA était un médicament remarquablement Efficace versare réduire les Pertes sanguigne périopératoires et donc Le recours aux trasfusioni. 1. 2 Cela n'a jamais été aussi evidente Qu'en Chirurgie orthopédique, en particulier chez les pazienti subissant des interventi majeures d'artroprotesi. Jusqu'à récemment, les domande concernant le risque théorique de voir le TXA augmenter Le nombre d'évènements thrombotiques veineux (ETV) postopératoires ont malheureusement retardé, voire empêché sont utilizzo più grandi pazienti chez les subissant une arthroplastie. Les évènements thrombotiques veineux restent une preoccupazione chez les pazienti subissant une arthroplastie et qui sont particulièrement espone complicazioni aux thrombotiques en postopératoire. Les études Initiales in vitro ONT Montre qu'une concentrazione di 100 mg · l -1 était nécessaire versare trascinatore une réduction de l'activité de fibrinolytique 98% al 100%. 1 L'Expérience Clinique ultérieure un Montre qu'une réduction de l'activité de fibrinolytique 80% était suffisante versare répondre aux besoins cliniques et que cela était atteint avec une concentrazione de TXA de 10 mg · l -1. 1 La dose di et la voie d'amministrazione Optimales à utiliser chez les pazienti subissant une arthroplastie restent à préciser. Récemment, 46 Essais et randomisés Controlli ayant inclus 2 925 pazienti subissant une intervento orthopédique ont été identifica et inclus dans une méta-analisi. 3 Dans 21 études, le TXA a été à des administré dosi & lt; 15 mg · kg -1 et dans 18 études, il a été à des administré dosi & gt; 15 mg · kg -1. Un bolo unico a été en administré préopératoire dans 20 études tandis que des bolo répétés étaient administrés dans 26 études. Après regroupement de toutes les dosi et condizioni d'amministrazione, Le TXA a été Associé à une réduction moyenne TOTALE des Pertes sanguigne de -408 ml (intervalle de confiance [IC] 95%. -506 À -311), aboutissant à diminuer de moitié la Probabilité d'une trasfusione de sang allogène (relatif risque 0,51;. IC 95%, 0,46 à 0,56). Une analizzare par sous-groupes un Montre que les réductions des trasfusioni étaient semblables, que les pazienti aient reçu une seule iniezione ou plusieurs iniezioni de TXA. De plus, ces auteurs n'ont pas osservare d'potenziamenti statistiquement significatives des évènements thromboemboliques. Les taux de thrombose veineuse profonde (TVP) ont été similaires dans les groupes TXA et contrôle [respectivement. 30/1 376 (2,18%) pazienti et 26/1 313 (1,98%) pazienti; relatif osé. 1,11; IC 95%. 0,69 à 1,79]. En dépit de la Plethore d'études et de individuelles meta-analisi, l'utilizzo régulière du TXA popolazione dans cette à risque a été limitée par ce que certains cliniciens considèrent comme une insuffisance de données. Cela est principalement dû à la petite taille de la majorité des études et donc à la nécessité de recourir à des meta-analisi versare déterminer l'innocuité ou la nocivité d'un traitement. Une grande étude récente de cohorte rétrospective extraite des données administratives de Santé un peut-être Permis de répondre à ces preoccupazioni. 4 Dans cette étude de 872 416 pazienti ayant une subi arthroplastie totale de genou ou de hanche, un modèle de régression logistique multifactorielle à plusieurs niveaux a été utilisé versare évaluer l'associazione entre l'amministrazione intraveineuse de TXA et l'Evolution des pazienti. L'acide tranexamique a été à administré 20 051 pazienti et les résultats au terme de la période d'étude de 7 ans ont Montre de que le pourcentage pazienti recevant du TXA est passé de presque 0% à 11,2%. L'utilizzo du TXA a été associée à une réduction de moitié de la Probabilité di trasfusione sanguigna autologue ou allogénique (rapporto de cotes 0,50;. IC 95%, 0,45 à 0,55). Surtout, les résultats de l'étude ont Montre que les Avantages de Pas ce traitement n'étaient associés à une augmentation du risque d'ETV (rapporto de cotes 0,86;. IC 95%, 0,59 A 1,25 ). La Grande Taille de l'étude un permis une évaluation des preoccupazioni d'innocuité concernant l'utilizzo du TXA, notamment l'incidenza d'évènements thrombotiques Rares tels que la trombosi veineuse profonde ou l'Embolie pulmonaire. En fait, les pazienti ayant reçu du TXA avaient une incidenza d'ETV inférieur à celle des pazienti n'ayant pas reçu le médicament (respectivement, 0,6% contre 0,8%). La popolazione de l'étude représentait les condizioni réelles d'exercice contrairement aux données de la majorité des études et randomisées Contrôlées dans les lesquelles pazienti carattere l'objet d'une sélection rigoureuse. Dans ce numéro du Journal. Baker et coll. 5 présentent leurs données après l'implementazione d'un protocole universel orientant l'amministrazione de TXA à admissibles des pazienti subissant une arthroplastie. Ils ont également Analyse l'impatto de l'Administration de TXA sur les trasfusioni di globuli rouges, l'emoglobina postopératoire, la durée de l'ospedalizzazione et les évènements indésirables. Ils ont comparé 422 pazienti avant la mise en œuvre du protocole (utilizzo de TXA. 45,6%) avec les premiers 422 pazienti suivant la mise en œuvre du protocole (utilizzo de TXA. 95,3%). Les résultats ont Montre une réduction globale des trasfusioni di globuli rouges de 8,8% à 5,2%, soit une différence de 3,6% (IC 95%. 0,1 A 7,0). Cette Baisse a été bis più impressionnante chez les pazienti présentant une anémie préopératoire (emoglobina & lt; 120 dl -1) versa lesquels les taux de trasfusione sont passa de 28,6% à 18,6%. Dans cette étude, la dose une de TXA de 20 mg · kg -1 a été utilisée versare stenditoi de Trouver un Equilibre entre la réduction périopératoire des Pertes sanguigne et la trasfusione di globuli de Rouges tout en limitante L'incidenza d'événements indésirables possibili. Ici bis, une prospettiva de «monde réel» et de «pazienti tout-venant» a été utilisée quand il n'y avait que peu de contre-indicazioni absolues à l'utilizzo du TXA (par exemple, i pazienti ayant récemment presente. Infarctus del miocardio, AVC, TVP, Embolie pulmonaire, crisi convulsives, insuffisance renale, mise en place d'un tuteur coronarien en nu metal dans les derniers sei mois ou ONU tuteur coronarien una liberazione Del Prodotto actif dans les 12 derniers mois, des antecedenti d 'hypercoagulabilité, pazienti ou ne pouvant pas une recevoir prophylaxie standard de la TVP). En dépit de contre-indicazioni parenti, 14 pazienti (pazienti neuf avaient une fibrillazione auriculaire Connue, pazienti deux avaient des anciens antecedenti d'AVC, un paziente avait un antecedente lointain d'Embolie pulmonaire et deux pazienti avaient un historique de l'coronaropathie un d'entre eux ayant reçu un tuteur coronarien15 mois avant l'chirurgicale intervento) ont reçu du TXA en peropératoire sans aucun évènement préjudiciable. Une restrizione mineure de cette étude pourrait être le fait qu'aucun algorithme Formel de trasfusione n'a été utilisé versare aucun des groupes de pazienti. Néanmoins, cette étude Représente de nouveau situazione une meilleure encore de «monde réel». Evidemment, l'étude est quelque peu limitée par la natura rétrospective de la collecte des données, mais il semble que les auteurs se sont beaucoup de mal donnés versare garantir la collecte de données exactes et completata. La Courte Periodo di Etude un également contribue à tous les effets réduire confondants des changements Brandina nella gestion des pazienti. Une constatation surprenante de cette étude a été l'incidenza des lesioni renales Aiguës (LRA) Telles que définies par la classificazione FUCILE. 6 Une lesione renale Aiguë a été observée chez des huit 422 pazienti avant la mise en œuvre du protocole TXA et chez 16 pazienti sur 422 après l'implementazione du protocole. Cette différence n'a pas atteint la significazione statistique (P = 0.147); Il semblerait en outre que l'utilizzo de TXA ou la trasfusione di globuli rouges un été au risque associée de développement d'une LRA postopératoire. Les taux de creatinina Serique sont revenus à leur valeur Initiale chez tous les pazienti en deux jours, en moyenne, L'importanza de ces osservazioni bis reste à évaluer. Alors avons-nous atteint un punto di saturazione? Rien qu'en 2015, plus de 39 articoli sur le sujet de l'acide tranexamique et de l'arthroplastie ont déjà été enregistrés sur PubMed et près d'une centaine d'articles a été publiée en 2014. Dans le dictionnaire Merriam-Webster , «assez» est défini de la manière successiva. «Survient en Telles quantité, qualité ou étendue que les demandes, besoins ou sont attentes pleinement satisfaits», et «données» sont ainsi définies «faits ou renseignements utilisés habituellement versare calculer, analizzatore ou planifier quelque chose». Si nous plaçons ces deux Définitions côte à côte, ne suggèrent-elles pas que nous avons peut-être la réponse? Il existe une indiscutablement surabondance de preuves montrant que le TXA diminue les pertes sanguigne chez les pazienti subissant une arthroplastie. Il semble aussi que nous pouvons maintenant affirmer que le TXA n'augmente ni ne diminue le risque d'ETV associé à tipo ce chirurgicale d'intervento. De plus, les risques si trova un une trasfusione sanguigna sont aussi bien documentés. Devons-nous ces utiliser faits et faire ce qu'il y una de mieux, c'est-à-dire, peser les risques et Avantages dans chaque cas et Décider si l'utilizzo du TXA est justifiée pour un paziente donné? L'introduzione de Protocolli, tels que ceux mis en œuvre par Baker et coll. IRA lombo versare s'assurer que ce farmaco sous-utilisé soit Donné aux bons pazienti, à la bonne dosare et au bon moment. Conflitto di interessi
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